Medient Kulak Burun Boğaz
Rinoplastide Tip Cerrahisi
Tip cerrahisi rinoplastinin en önemli basamaklarından biridir. Tipin estetik görünümü tip çatısını oluşturan yapılar ile üzerinde ki yumuşak dokunun uyumuna bağlıdır. Tip cerrahisi rinoplastinin başarı oranını etkiler. Tipin estetik görünümü projeksiyon, rotasyon, simetri, hacim ve alar tabanının uyumlu olmasına bağlıdır. Hafif tip bozukluğu olan olgulara kapalı rinoplasti tekniği ile yaklaşmak mümkünse de zor olgularda açık tekniklerin tercih edilmesi başarıyı arttıracaktır.
Çünkü açık yaklaşımlar anatominin ve bozuklukların daha net görülmesini sağlar. Uygulamalarında daha kolaylıkla yapılmasını sağlar. Tip cerrahisinde burun kıkırdağı ve otojen kıkırdak greftleri kullanılır. Tip (burun ucu) iki dom, domlar arası yumuşak doku ve bunların üzerini örten deriden oluşur. Tipin şekillenmesinde alt lateral kıkırdakların, kolumellanın büyüklükleri, genişlikleri, açıları ve düz yada eğri oluşları etkili olur. Tipin en önemli elamanları alt lateral kıkırdaklardır. Üç kısımdan oluşur. Alt lateral kıkırdağın tepe noktası domal kısım içinde bulunur. Bu nokta tipi belirleyen noktadır. Tipin şekillenmesinde burun kaslarının önemli rolü vardır.
Depresör septi nasi adelesi tipte projeksiyon kaybına neden olabilir. Gerekli olgularda bu kasa müdahale edilmelidir. Tipin majör ve minör destek mekanizmaları vardır.Tipin projeksiyon ve rotasyonunda rol oynarlar. Başarılı bir rinoplasti tip destek mekanizmaları ve bunların tip üzerindeki etkilerine bağlıdır. Alt ve lateral ve üst lateral kıkırdaklar arasındaki bağlantının güçlü, yoğun, düzenli bir doku bağlantısı, lateral kurus ile priform apertur arasındaki kollajen liflerin kas fibrilleriyle birlikte düzensiz biçimde geniş bir alana yayıldığı, interdomal bağların ise az miktarda kollajen fibril içeren gevşek konnektif doku olduğu tespit edilmiştir. Domlar arası bağların kıkırdaklara paralel seyreden lifler olduğu görülmüştür.
İlk değerlendirmede burun ve yüz asimetrileri, maksillomandübüler anomaliler, burun dudak çene uyumu belirlenmelidir. Uygun tip projeksiyonu bu yapıların ilişkilerine bağlıdır. Bir sonraki adım tip derisinin özelliğidir. Derinin kalın ya da ince olması sonucu etkiler. Kalın derili hastalarda iyi sonuç için daha agresif davranmak gerekirken, ince derili hastalarda daha konservatif davranılmalıdır. Çünkü bu hastalarda tip kıkırdaklarına yapılacak müdahale dışarıdan fark edilebilir. Tip analizinde karşıdan, yandan ve tabandan görünümleriyle patolojiler belirlenmelidir. Alttan bakışta burun eşkenar üçgene benzetilmelidir. Tip rotasyonu burun ucunun kaudal/sefalik düzlemde yer değiştirmesidir. Kollumella ve üst dudak arasındaki açının derecesi kadınlar için 100-105 derece erkekler için ise 90-95 derece planlanmalıdır.
Kapalı ve açık yöntemler uygulanır. Amaç hastaya en uygun, destek mekanizmalarına en az zarar verecek ve en iyi görüş sağlayacak yöntemi seçmektir. İki başlık altında toplayabiliriz.
1: Kapalı teknikler
a: İntrakartilajinöz teknik
b: İnterkartilajinöz teknik
c: Kartilaj delivery teknik
d: Trans vestibüler teknik
2:Açık teknik
Operasyonda kıkırdakların konkavite ve konveksitesinin derecesi, uzunluğu, genişliği, pozisyonu ve simetrisi değerlendirilmelidir. Domların genişliği, açısı gözden geçirilmelidir.
Tip şekillendirilmesinde ilk tercih edilebilecek yöntem sütür teknikleridir. Sütür tekniklerinin üç ana avantajı mevcuttur. Bunlar; alt lateral kıkırdağın yapısal bütünlüğünün korunması, geri dönüşümlü olmaları ve tip destek mekanizmalarına zarar vermemeleridir. Son yıllarda 4/0, 5/0 ve 6/0 PDS kullanılır. Transdomal sütür rinoplastide çok sık kullanılır. Transdomal sütür domun kaudaline doğru atılırsa tip rotasyonunu düşürürken, sefaliye doğru atılırsa tip rotasyonunu arttırır. Sütür tip projeksiyonunu arttırır. İnterdomal mesafeyi azaltır. İnterdomal sütür domlar arasına yerleştirilir. Sekiz sütür şeklinde de atılabilir. Domların yaklaşık 4 mm gerisine yerleştirilmesi tercih edilir. Bu sütürün temel amacı tip asimetrisini düzeltmek ve stabilizasyonu sağlamaktır. Kolumellar saptal sütür kaudal septum ile alt lateral kıkırdakların medial kruraları arasına atılır. Sütür çok sıkılmamalıdır. Temel endikasyonu tip projeksiyonunu arttırmak veya azaltmak ve oluşturulan tipin uygun yükseklikte devamlılığını sağlamaktır.Tip rotasyon sütür tip rotasyonunu arttırır. Alt lateral kıkırdaklardan başlar, üst lateral kıkırdaklara doğru oluşturulmak istenen rotasyona göre şekillendirilir.
Destrüktif teknikler alar kıkırdağın yapısal bütünlüğünü ve destek mekanizmalarını bozan yöntemlerdir. Skoring kıkırdağın bütünlüğünü bozmadan çeşitli yönlerde yapılan direnç kırıcı ve zayıflatıcı yarım kat kesileri içeren bir tekniktir. Morselizasyon kıkırdağın güçlü aletlerle ezilerek direncinin kırılması ve yeniden şekillendirilmesi esasına dayanır. Rezeksiyon kıkırdaklardan parça çıkarılmasını içeren ve kıkırdağın bütünlüğünü bozan bir tekniktir. En yoğun lateral ve middle krura sefalik rezeksiyonlarıdır. Transeksiyon alt lateral kıkırdakların bütünlüğünü bozan bir yöntemdir. Kıkırdağa tam kat kesi uygulanır. Medial yada middle kruslarda transeksiyon uygulanan olgularda bu müdahaleye ilaveten stabiliteyi sağlamak ve gelişebilecek deformitelere karşı kolumellar destek grefti uygulamalıdır.
Greftler septum,kulak,kaburga kıkırdakları, alt ve üst lateral kıkırdak rezeksiyon parçaları, dorzum rezeksiyon materyali, temporal adele fasyası olarak sıralanabilir. Tip greftleri kep grefti, kolumellar destek grefti, onlay tip grefti, kalkan greft ve septal ekstansiyon greftleri olarak yer alırlar. Alar bölge greftleri ise alar batten greft, alar rim greft, lateral krural strut greft,lateral krural onlay greft olarak sayılabilir. Bu greftlerin özelliği tipin görüntüsünü istenilen şekile getirmektir.
Burun tipi projeksiyon sorunları yetersiz ve artmış tip projeksiyonu olarak iki ana grupta toplanır. Geniş burun tipi sorunları bülböz tip, boksi tip, iri tip ve bifid tip gibi patolojilerdir.
Operasyon sonunda tekrar burun sırtı ile domlar arasındaki uyuma bakmak gerekir. Normal kalınlıkta cildi olan hastalarda domlar burun sırtından 6-8 mm yüksek olmalıdır. Bu fark kalın derili hastalarda artabilirken ince derili hastalarda 4-6 mm ye kadar azaltılabilir. Tüm bu müdahaleler sonunda tip şekillendirilmesi için ilave greftler kullanılabilir. Bazen temporal adele fasyası ile tip üzerinde görünebilirlik ideal hale getirilir.
